山东中医药高等专科学校附属医院

医疗质量管理方案（修订）

    医疗质量是医院工作永恒的主题，是医院一切工作的核心，“质量第一”是医院全体员工共同奋斗的目标。为进一步提高医疗质量，全面提升我院医务人员综合素质和医疗技术水平，结合我院的实际情况，特制订本方案。

    一、指导思想

    医疗质量管理是指为提高患者对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意度而进行的组织和管理活动。

    （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量管理流程和管理体系。明确管理内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证医疗质控措施的落实。

    （二）以医院规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

    （三）强化核心制度的落实，如首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度等十三项核心制度，进一步规范医务人员诊疗行为。

    （四）质量管理部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施，持续改进。

    二、健全医疗质量管理体系。

    医疗质量管理体系可分为医院医疗质量管理委员会及其它各管理组织、科室医疗质量管理小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

    （一）院级管理组织

    设立医院医疗质量管理委员会、药事管理委员会、院感管理委员会、病案管理委员会、医疗纠纷责任认定委员会。各委员会要有职责、工作计划、明确的目标、检查监督措施、奖惩办法、整改措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。

    1.医疗质量管理委员会由院领导、有关职能科室和临床医技科室负责人组成，其职责为：

    （1）在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。

    （2）委员会依据有关法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。

    （3）检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖罚措施。

    （4）开展医务人员质量意识教育，对新职工和进修、实习人员实行岗前培训，进行质量管理教育。

    （5）定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。

    （6）委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊情况随时召开，研究问题，总结工作。

    2.医疗质量管理委员会办公室设在医务科，其职责为

    （1）接受分管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

    （2）定期组织会议收集科主任、质控小组反应的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

    （3）抽查各科室住院病历环节质量，提出干预措施并向分管院长和医院医疗质量管理委员会汇报。

    （4）定期督导检查基本医疗制度、医疗规范的落实。

    （5）收集门诊和病案质控小组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，量化考核结果，并与绩效挂钩，通过每月医院简报通报相应科室人员并提出整改意见。

    （二）科室医疗质量管理组织

    医院临床、医技科室是医疗质量管理的第一线。医疗技术质量管理、医疗安全防范都必须落实到科室，才能够取得实际效果。科主任的技术水平、质量意识和质量管理能力，代表并决定着整个科室的质量水平和管理水平。因此，必须依靠科主任把好质量关，认真实施全面的质量管理，加强科室基础质量、医疗工作环节质量和终末医疗质量的全面质量管理，使每个科室都建设成具有立体网络结构的基层质量管理体系。科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。

    1.科室医疗质量管理小组由科主任、副主任和责任组长共3人组成，要有分工，责任到人。

    2.要有明确的职责条例、管理目标、管理制度、监督制度和科室奖金二次分配制度。

    3.在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行常规性检查，对于出科病历做到每份必查，并有检查记录。

    4.检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况并有记录。

    5.依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩。

    6.每月至少召开一次科室质量管理小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及整改措施，做好会议记录。

    7.参加医院医疗质量管理会议，向医院医疗质量管理委员会反映本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。

    （三）医务人员的自我管理

    在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量控制的基本点。在质量管理过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员，按要求进行自我管理。

    三、医疗质量管理的方式

    （一）科级监控：即各科室自我进行检查监控。由科室质控医师对运行中病历及出科病历进行质量检查，要求每份必查，并作好记录。监控科室首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论等核心制度落实情况，发现问题及时整改。

    （二）院级监控

    1.每月监控：每月1次，由医务科、门诊部、院感科、医保办、健康教育科等科室监控。监控目标主要为病案质量、核心制度、各种统计指标、医保管理、院内感染、传染病报告、健康教育等的落实情况；对科级监控情况进行汇总、评价；对门诊处方、住院病历等进行抽查；对单病种质量及医疗缺陷进行监控；不定期对重点问题进行督查。

    2.每季监控：每季度进行1次，由分管院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对门诊病历及已出院的病案进行检查评级。

    院长每季度医疗质量查房一次，分管院长每月医疗质量查房一次。

    （三）环节监控：各项医疗活动中的医疗质量、核心制度落实情况动态监控。由医务科对正在诊疗过程中的病历进行随机抽查，按照考核表细则内容逐点考核；检查科室规章制度落实及各项记录情况，对于存在问题及落实不到位情况进行督导，提出整改意见。一般每个月考核1～2次。

    （四）终末监控：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监控。由病案室和医院质控检查小组负责考评。

    四、医疗质量管理的具体措施

    （一）针对医院制定的各项制度进行医院医疗质量管理的科级监控与院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。

    1.落实和检查《首诊医师负责制度》、《三级医师查房制度》、《危急值报告制度》、《病历讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《值班、交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人转科、转院制度》、《临床用血制度》、《医疗请示报告制度》等核心制度。

    2.对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案的各项制度：《病历书写基本规范》、《山东省病历书写基本规范》、《山东省住院病历质量评定标准》等。

    3.合理用药，合理使用抗生素，控制医疗费用，落实和检查相关的制度：《处方管理制度》、《抗菌药物合理使用管理规定》、《抗菌药的分级管理制度》等。

    4.落实和检查《单病种质量控制方案与考核制度》、《常见病、多发病临床路径》。

    5.落实和检查《医患沟通制度》和《病情告知制度》，重点落实和检查各种病情告知书的签定情况。

    6.有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，落实《医疗纠纷投诉管理实施细则》、《医疗纠纷防范处置预案》等。

    7.加强院感指标的达标监控，落实和检查《突发医院感染事件应急预案》、《医院感染监测制度》、《医院感染报告制度》《多重耐药菌报告及隔离制度》等。

    8.加强传染病的疫情报告，落实和检查《传染病疫情报告制度》。

    五、建立完善的医疗质量评价和反馈机制

    （一）现场反馈和处理：日常院科两级监控中，接受各级医务人员对医疗质量的各种反馈意见，现场对医疗质量的缺陷和医疗安全隐患予以及时处理。

    （二）院周会通报：医疗质量检查中发现的重点问题及较为普遍存在的问题在医院中层干部周会上通报，点名到个人、医疗组。

    （三）《工作简报》公示：医疗质量管理办公室负责汇总每月各项专项检查结果，并以《工作简报》的形式予以公布。

    （四）医疗质量管理委员会总结评价：医院医疗质量管理委员会及相关委员会每季度召开一次全体会议，对医疗质量综合评价总结。

    （五）与个人、科室绩效分配挂钩：根据我院制定的各项医疗质量文件的规定，对院级监控的各项医疗质控、统计指标等质量信息结果，由医务科整理汇总评价分析后，得出各科的医疗质量分，送分管院长审定后，交财务科执行。

    （六）责任追究：把一些属于个人及科室领导责任的问题，落实到人，对表现突出的科室及个人由医务部提出后予以专项通报表扬。

    （七）与评选先进、年度考核、职称晋升聘任相结合：在每年的评选先进、年度考核、职称晋升聘任工作之前，相关职能科室需了解参评对象（个人及科室）的医疗质量情况。

    （八）本方案自颁布之日开始实施。

2022.11.20