山东中医药高等专科学校附属医院

医疗质量考核实施细则

为了进一步加强医疗质量标准化管理，充分发挥院科两级医疗质量管理组织的作用，切实抓好医疗质量考核工作，不断提高医疗质量和医疗技术水平，促进医院又快又好发展，制定本细则。

一、本考核细则按照医疗卫生法律、法规，规章制度及技术操作规程，对科室的医疗质量全面管理，定期检查登记和考核上报。

临床系统考核内容分三部分：

一部分：医疗文书质量以及合理用药方面的检查。

二部分：核心制度的检查和医疗安全管理的检查。

三部分：技术操作规程的检查。

医技系统考核内容：

对医技报告单质量、报告时间、危急值报告、设备检查阳性率、仪器的使用维护、药品管理、输血管理等的制度落实情况检查。

二、建立医疗质量检查考核机制

科室质控组每月对当月的医疗质量进行自查考核，医院医疗质量管理委员会每月对科室进行考核评分，并及时汇总分析。

三、建立完善的医疗质量评价和反馈机制

1.现场反馈处理

2.科主任例会反馈

3.院周会通报

4.医师大会反馈

5.每月工作简报公示

四、考核具体办法

1.医疗质量管理考核组成员无正当理由不服从医务科安排，推诿或拒绝参加全院医疗质量考核工作，一次扣罚责任人10分。

2.医疗质量：

（1）拒绝医疗质量考核、不按照规定对医疗质量考核内容进行登记，或无故不参加医疗质量管理例会一次扣所在科室5分。

（2）考核无执业医师在岗扣5分。

（3）值班医生未床头交接危重病人，无交接班记录扣1分，记录不完整，每次累计扣0.5分。

（4）值班医生不按规定巡视病人，对病区病人尤其危重病人、手术后病人、特殊重点病人病情不熟悉，一次扣1分。

（5）违规出具病情证明，扣5分，造成不良后果另行处理。

（6）违规开药或检查、推诿或拒收患者，一次扣5分；造成不良后果另行处理。

（7）值班不着装，脱岗、串岗、私自换班、或从事其他与医疗工作不符的活动，一次扣1分。

（8）违背医疗请示报告制度，未造成不良后果扣2分；造成不良后果的按有关规定处理。

（9）病历不能按时归档、不能按时完成的，每超时一天扣1分；遗失、损坏病历、或私自外借、复印病案，未造成不良后果扣2分；造成不良后果的按有关规定处理。

（10）认真、准确、客观记录各项医疗活动，一项不符合要求扣1分。

（11）科室内疑难危重病例、病情特殊病例、疗效不佳的病例，有明显跨科疾病，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，需要请而未请院内、院外会诊，一次扣5分。

（12）门急诊医师未按专病专收的原则收治病人，一例扣5分。

（13）未建立和完善医患告知制度，影响医患关系和谐，每次扣0.5分；未建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，未公布投诉电话，扣1分。

3.医技质量：

（1）常用药品、器具等无故供应中断，无不良后果者，按品种每项2分。

（2）医技科室私自外借、处理处方、报告单等病历资料，每份扣罚2分；造成不良后果另行处理。

（3）各种化验特检报告错报、漏报、遗失、误差悬殊或遗失标本，造成病人再取标本或重复检查，由责任人承担费用并扣罚2分；造成不良后果另行处理。

（4）对病人不检查，无亲自谈话，术后不随访，一项扣2分。

（5）医技报告未执行报告、审核制度者，每份扣2分。

（6）不能确保医疗设备、设施处于正常的和安全的待运状态，未建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，不能保证24小时都能提供维修服务，扣1-5分。

4.病历质量扣罚标准：

终末病历评分100分，甲级病历＞90分，乙级病历76～90分，丙级病历≤75分。

（1）整份病历书写字迹难以辨认，扣2分。

（2）入院记录未按时完成。单项否决，扣25分。

（3）入院记录、病程记录、医嘱错字、别字、中英混写等，每项扣1分。

（4）上级医师审签不及时，非执业医师书写医疗文书应24小时内审签，一般文书应在72小时内审签，延迟签名每处扣1分，由书写者和上级医师共同承担；签名不规范（辨认不清、无日期、无修改日期及签名、顺序错误），每处扣1分。

（5）病程记录完成不及时，延迟一天扣1分。

（6）第一诊断依据不充分，扣1分。

（7）重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肾、肝等重要脏器疾病漏诊，一处扣1分。

（8）首次病程记录未及时完成或上级医师未及时查房，单项否决，扣10分。

（9）上级医师查房内容空洞，经不起推敲，诊断、鉴别诊断理由不充分，前后矛盾一处扣4分，由书写者和上级医师共同承担。

（10）上级医师查房提供的治疗方法与诊断不符，或对预后估计不全面，不能反应上级医师应有的专业技术水平，扣3分，由书写者和上级医师共同承担。

（11）医疗文书中重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要变化、诊断治疗的重要更改及其理由等未在病程中及时记录或记录与事实不符或明显错误，一处扣1分。

（12）重要检查、诊断、治疗措施未做又无充分理由每处扣2分。

（13）医疗文书及知情同意书中应该有患者及家属签字未签一处扣3分。

（14）医嘱用药与诊断和病情明显不符，错开医嘱或医嘱重整(药物、剂型、剂量、用法)错误，每项扣5分；医嘱下达和起停时间不符合要求，每次扣2分。

（15）疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术后首次记录、死亡讨论记录、会诊单、知情同意书等未及时完成，延迟一天扣1分，迟3天按缺页（项）处理，扣2分；填写不规范（空项、错填、涂改等）每2处扣1分。

（16）病历中弄虚作假，编造虚假化验单或化验结果，一张扣5分；导致不良后果，另行处理。

（17）模仿上级医师或患者签字，编造患者生命体征，或各种护理记录与病程记录明显不符一处扣5分。

（18）医师开具的申请单、化验单不合格，一张扣0.5分，化验单、特检报告单不及时归类粘贴，每三张扣1分。

（19）本条例未说明的其他事项按《山东省病历书写基本规范2012版》及其中《住院病历质量评价标准》要求进行考核。

5.门急诊医疗质量扣罚标准(参照执行)。

6.业务学习：

（1）无故不参加医院学术活动，通报并扣1分；无故不参加考试一次扣10分，并参加补考。

（2）考试作弊，通报并扣5分。

（3）考试成绩在倒数后三名，依次扣8分、6分、4分。

（4）科室无业务学习计划或有计划，未执行，扣5分。

2022.11.20